關于建立打擊欺詐騙取醫療保障基金長效機制的通知

各縣市區醫療保障局、衛生健康局、公安局、市場監督管理局：

為切實加強醫療保障基金監管，整頓醫療保障運行秩序，規范醫保就醫診療行為，加快推進打擊欺詐騙取醫療保障基金工作常態化、制度化、持久化，促進醫保誠信體系建設，實現醫?；鸢踩暾?，現就持續做好醫療保障基金監管工作通知如下。

一、提高站位，明確工作目標

醫療保障基金是老百姓的救命錢。黨中央、國務院領導多次作出重要指示，要加強醫?；鸨O管，勿使醫?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻?，任由騙取，要依法嚴肅查處各種騙取醫?；鹦袨?。市縣兩級醫療保障、衛生健康、公安、市場監督管理部門要充分認識醫?；鸨O管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，把加強醫?；鸨O管工作作為當前和今后一個時期醫保工作的首要任務和重中之重，強化責任擔當，始終保持打擊欺詐騙保行為的高壓態勢。要聚焦醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，以協議管理醫療（護）機構、零售藥店、工作人員和參保人員為主要監管對象，以住院、門診就醫和零售藥店購藥、異地醫療服務和費用為主要檢查內容，加大對騙取醫?；鹦袨榈姆雌墼p力度，達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的。同時增強醫患雙方遵守醫療保障管理規定和履行服務協議的主動性和自覺性，進一步完善醫療保障治理體系，實現源頭防范，保障醫?；鸢踩?讓黨委、政府放心，讓人民群眾滿意。

二、重點工作內容

（一）重點監督稽查內容

1、醫療(護)機構。通過虛假宣傳、以查體等名目誘導、騙取參保人員住院行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；協助參保人員開具藥品用于變現、套取醫?；鹦袨?；虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用行為；串換藥品、器械、診療項目行為；分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費行為；不合理診療和其他違法違紀及欺詐騙保等行為。

2、零售藥店。零售藥店藥品的進銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社?？ㄙ徺I非醫保用品和套現等套取醫?；鸬男袨?。

3、參保人員。異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫?；疠^多的參保人員就醫購藥行為。一是復查大額醫療費用票據。單次住院醫療費用超過5萬元的票據全面復查，結合智能監控數據，5萬元以下票據抽樣復查；對反復輕癥住院病人，抽查一段時間內住院病歷，對比前后病史、檢查、化驗資料的一致性。二是復查過高門診費用的真實性。各縣市區對門診費用排名前100位的參保人員進行全面復查。結合智能監控系統，對其他參保人員就醫行為抽樣復查。

（二）建立健全基金監督檢查制度。一是市縣兩級醫療保障部門要嚴格按照規定，強化與醫藥（護）機構進行協議管理，對申請協議管理的醫藥（護）機構，要嚴格按照規定的程序和標準進行評估，納入醫保管理的醫藥機構要全部簽訂《服務協議》，要建立對簽約醫藥（護）機構提供和發生的服務行為、醫療費用、醫療文書以及其他相關數據指標等內容進行監督的稽查制度。一是縣市區要形成日、周持續不間斷的日常監督稽查，月、季不定期的集中抽查，市局定期組織開展集中稽查與不定期聯合交叉稽查相結合的監督稽查制度；二是各縣市區要對上級交辦、自身受理、有關部門轉交、異地協辦等投訴舉報線索，建立有針對性的調查處理機制；三是對發現的傾向性問題、輿情反映集中的或其他可能影響較大的問題建立專項調查機制；四是要全面建立隨機定時間、隨機定機構的飛行檢查制度；五是鼓勵探索開展第三方監督稽查試點工作機制。通過日常監督稽查與專項調查相結合，定期稽查與飛行檢查相結合，明查與暗訪相結合等不同方式，持續加大對欺詐騙取醫?；鹦袨榈拇驌袅Χ?，對轄區內協議管理的醫藥（護）機構和參保人員實行監督無死角，始終保持打擊欺詐騙保行為的高壓態勢。

（三）建立高素質專業化基金監督隊伍。欺詐騙取醫?；痣[蔽性強，查處難度大，醫療服務的特殊性給監督管理部門提出了更高、更專業的要求。各縣市區要主動適應工作需要，加強醫?；鸨O督管理隊伍建設，優化醫學、藥學、護理學、審計和計算機等專業人員配備，進一步提升基金監督管理人員數量和質量，充實全市醫療保障基金稽查專家庫，建立一支政治素質高、業務能力強的專業化監督隊伍。

（四）推進基金智能監控信息化建設。全面啟用醫保智能結算平臺，對接協議管理單位的HIS 系統和進銷存系統，實時調取和監控病案首頁相關信息、門診處方和進銷存等相關數據。全面推廣醫療費用線上智能審核，市縣兩級醫保部門均要成立醫保智能審核分析小組，確定醫保數據監控分析方向，完善監控規則，細化監控指標，充實監控知識庫，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監控預警轉變。

（五）建立醫療信用體系。建立醫藥（護）機構及其法定代表人、醫保醫師及其他從業人員和參保人員信用黑名單制度。通過規范醫藥（護）機構和醫保醫師及其他從業人員的醫療行為，引導機構、從業人員和參保人員恪守誠信、規范行為，不斷提高法律意識、業務素質、服務質量和服務水平，提高醫療機構和從業人員履行《服務協議》的自覺性和主動性，對違法違規的醫藥（護）機構及其法定代表人、醫保醫師及其他從業人員和參保人員，要按照《服務協議》的約定和相關規定依法依規處理；對手段惡劣或金額巨大的騙保行為負有直接責任的企業法人和責任人名單，要推送至市級公共信用信息平臺，在全市范圍內開展聯合懲戒，切實構筑“一處失信、處處受限”的信用監管格局。

（六）暢通群眾舉報投訴渠道。市縣醫保部門要設立、公布違法違紀舉報投訴電話，工作時間要有專人接聽，及時收集各方線索，回應處理各類問題；鼓勵實名舉報，按要求建立投訴舉報獎勵機制，建立舉報投訴保密制度，依法依規保護舉報人的個人信息不泄露，保障舉報人的合法權益。

（七）加大從嚴懲戒力度。各級經辦機構在日常監督稽查、專項調查、飛行檢查時發現的問題線索，要盡快立案調查，一經查實，要綜合運用協議管理和行政處罰手段，嚴肅追究責任。依據協議給予約談、限期整改、暫停結算、拒付費用、暫停協議、解除協議等處罰，并依法給予騙取金額二倍以上五倍以下罰款的行政處罰?？h市區解除服務協議的醫藥（護）機構，要上報市醫保中心備案。被解除服務協議或協議有效期內累計3次被暫停協議、暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的醫藥（護）機構，三年內不得再次申請醫保定點；直接責任人員有執業資格的，主管部門依法吊銷其執業資格；對查實具有騙取醫?；鸬冗`規行為或負有責任的醫保醫師，視情節嚴重程度給予停止一至五年醫保結算資格的處理，并將違規行為通報衛生健康部門；對具有騙取醫?；鹦袨榈膮⒈Ｈ藛T，給予暫停醫保直接結算處理。對查實的違法違規線索，及時通報相關部門，由相關部門按規定作出行政處理或追究黨紀政紀責任；對涉嫌犯罪的，及時移送司法機關，依法追究刑事責任。

三、保障措施

（一）加強組織領導。醫療保障、衛生健康、公安、市場監督管理部門要高度重視打擊欺詐騙取醫療保障基金工作，市縣兩級都要成立相應的工作領導小組，明確人員組成和任務目標，小組辦公室設在醫療保障局，負責日常監督稽查、投訴舉報線索查處、專項調查和飛行檢查的組織工作。

（二）形成工作合力。醫保部門要切實發揮好牽頭組織協調作用，負責對協議管理醫療機構和零售藥店服務行為和參保人員就醫購藥行為的監督稽查、跨省票據的核查、對監督檢查中發現的違反服務協議的行為實施協議處理、行政處罰，對涉嫌違法違紀的，視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。

衛生健康部門參與對協議管理醫療機構醫療行為的監督稽查，對監督稽查中發現的違規醫療機構、違規醫務人員依法依規進行處理。

公安部門參與投訴舉報案件（線索）的查處、輿情反映集中問題的調查和飛行檢查。辦理醫保領域發生的依法由公安機關管轄的刑事案件，會同相關部門加強醫保領域行政執法與刑事司法的銜接。

市場監督管理部門參與對定點零售藥店的監督稽查。

各部門要相互支持，密切合作，互通信息，配合聯動，同時充分發揮商業保險公司第三方稽查的作用，形成工作合力，共同推進打擊欺詐騙取醫?；鹦袆勇涞綄嵦?，取得實效。

（三）營造輿論氛圍。利用好傳統媒體和新媒體，加強醫保相關法律法規和政策的宣傳力度。加強警示教育，面向全社會集中宣傳一批欺詐騙保典型案例，引導參保人員自覺抵制、積極舉報欺詐騙保行為，切實保障醫?；疬\行安全。

（四）強化責任追究?？h市區醫保部門應切實履行對轄區內協議管理醫藥（護）機構的監督管理責任，作為監管和打擊欺詐騙取醫療保障基金行為的第一責任人，對轄區內協議管理的醫藥（護）機構要做到實時全覆蓋監管，要切實做到有報必查、查必有果，對因監管不到位導致醫?；鸨黄墼p騙取的，或對受理的投訴舉報線索進行拖延、推諉、調查不到位不徹底以及整改、處理、追責不到位的，將進行問責。

（五）建立調度通報制度?？h市區要制定具體的日常監督稽查工作實施方案，監督稽查工作情況要由專人按月上報市醫療保障局。對日常監督稽查不到位、未在規定時效內辦結上級交辦案件（線索）或調查處理不到位的、輿情反映集中影響較大的問題未及時調查處理的、未開展飛行檢查等情況的，市局將定期進行通報。